流行病学调查表
姓名： 性别： 年龄： 单位：
| 序号 | 类别 | 否 | 是 | |
| 1 | 近28天内有无港台地区、境外旅行史和居住史： | 无 □ | 有 □ | |
| 若有,您属于:隔离满21天未满28天（）；隔离满14天未满21天（）；隔离未满14天（） | ||||
| 2 | 近14天有无澳门地区旅居史： | 无 □ | 有 □ | |
| 若有,您是否具有有效期内入境核酸阴性证明（） | ||||
| 3 | 近14天有境内中高风险地区旅居史，有无接触境内中高风险地区旅居史的人员： | 无 □ | 有 □ | |
| 4 | 追溯日期内有无天津市防控指挥部确定的重点涉疫地区旅居史或感染者关联轨迹的人员 | 无 □ | 有 □ | |
| 5 | 近14天内是否为被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）/疑似病例及其密切接触者或密切接触者的密切接触者： | 否 □ | 是 □ | |
| 6 | 是否为处于14天居家医学观察的密切接触者： | 否 □ | 是 □ | |
| 7 | 是否为已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访及医学观察期内： | 否 □ | 是 □ | |
| 8 | 近14天内是否出现过发热（体温≥37.3℃），且伴有呼吸道如咳嗽、咽痛、新发咽干、咽痒等症状者： | 否 □ | 是 □ | |
| 9 | 近14天内是否处于我市封控区、管控区、防范区和我市中高风险地区所在街镇： | 否 □ | 是 □ | |
| 10 | 健康码是否为橙码或红码： | 否 □ | 橙□ | 红□ |
| 11 | 通信大数据行程卡是否为“非绿卡”或显示“*” | 否 □ | 是 □ | |
| 如果是：显示的是非绿卡（ ）；“*”（ ）； | ||||
| 12 | 是否已全程接种新冠病毒疫苗： | 已接种□ | 未接种□ | |
| 如果未完成疫苗接种，原因： | ||||
本人确认以上情况属实。 签字：
注：天津市防控指挥部确定的重点涉疫地区和追溯时间根据国内疫情变化随时调整，可关注“津云”客户端每日发布
